Odmítnutí amerického Senátu zrušit Obamacare frustruje Trumpovu reformu a zaručuje kontinuitu současného zákona. Může to však být také promarněná příležitost ke zlepšení nejdražšího systému zdravotní péče na světě, který nezaručuje pokrytí pro miliony pacientů, ale stojí v čele celosvětové lékařské inovace. Analyzujeme zvláštnost amerického modelu zdraví s jeho světly a stíny.
Dne 28. července Senát Spojených států ukázal, že odmítl třetí republikánský návrh na zrušení Zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA, populárně známý jako Obamacare), zákon přijatý během funkčního období prezidenta Baracka Obamy s úmyslem důkladně reformovat americký zdravotní systém. Neúspěch republikánů, který předpokládá zachování demokratického modelu, přijala řada médií s nadšením, zatímco ekonomičtí analytici neskrývají znepokojení nad nedostatek alternativ k systému který nezaručuje pokrytí všem občanům, přestože je nejdražší na světě (s ročním výdajem asi 10 000 USD na obyvatele).
Na převahu soukromého lékařství se často poukazuje jako na příčinu systému, který zbaven krytí do okolí 29 milionů lidí a co dělá neúměrně velké zatížení pro rodiny, konzumující 10% jejich ročního příjmu. Tímto způsobem by severoamerická zkušenost prokázala důsledky opuštění zdraví lidí logice trhu na základě ekonomického přínosu a prokázala by nadřazenost veřejných systémů, jako jsou ty v Evropě, které mohou zaručit mnohem širší pokrytí s menším dostupné zdroje.
Studium údajů z amerického systému zdravotní péče nás však varuje realita je mnohem složitější. Nejen proto, že tento systém má také významné výhody oproti svým evropským protějškům, ale také proto, že mnoho z jeho slabin má málo společného s veřejným nebo soukromým poskytováním zdravotnických služeb. Vyvstávají tedy dvě otázky: je zdravotní péče ve Spojených státech opravdu tak špatná? Lze to zlepšit zavedením systému podobného evropskému? V tomto článku se pokusíme na tyto otázky odpovědět.
Jak funguje zdravotní péče ve Spojených státech
Nejprve je důležité objasnit některé úvahy, které neodpovídají realitě, ale často se opakují v médiích. Nejdůležitější je, že ve Spojených státech neexistuje žádný systém veřejného zdraví, což prostě není pravda: ve skutečnosti co neexistuje to je zaručené univerzální pokrytí všech zdravotnických služeb, přestože mají různé pojišťovací programy závislé na státu (mezi kterými vyniká Medicare Y Medicaid). Na druhou stranu je důležité si uvědomit, že v mnoha případech není krytí (jako u osob samostatně výdělečně činných) povinné, což mnoha lidem umožňuje svobodně se rozhodnout nezavřít zdravotní pojištění.
Na druhou stranu se často říká, že většina lidí se zdravotním pojištěním ve Spojených státech je nucena uchýlit se k soukromému pojištění konkrétním způsobem, což je opět vyvráceno důkazy údajů: podle oficiálních statistik (United States Census Bureau, 2015) pouze 16,3% Američanů se ocitlo v této situaci. Naopak 55,7% jsou příjemci pojištění poskytovaného jejich zaměstnavateli a 37,1% mají prospěch z veřejných programů.
Země, která stojí na čele světových inovací ve zdravotnictví
Jak jsme již zmínili, je to systém, který má také velké silné stránky. Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) vede zdravotní péče v USA hodnocení po celém světě v oblasti odezvy, tj. ve snadném přístupu k jeho službám a v souladu s nimi ze strany pacientů. Kromě toho má tato země nejlepší odborníky a největší počet nejmodernějších zařízení, což jsou faktory, které nepochybně zlepšují kvalitu zdravotní péče, přestože mají obzvláště negativní dopad na náklady.
Pokud se však všechny tyto aspekty promítnou do lepších služeb poskytovaných pacientovi, největší výhodou americké zdravotní péče je její inovativní potenciál. V tomto smyslu je to nepochybné USA si po celém světě udržují jasné vedoucí postavení, je zodpovědný za 43,6% nových léků uvedených na trh v posledním desetiletí, a proto můžeme říci, že je nemožné pochopit pokroky současné medicíny bez posouzení přínosu severoamerické vědy. Což nám na druhé straně umožňuje pochopit motivaci více než 50 000 pacientů, kteří každoročně přicházejí do Spojených států z celého světa při hledání nejmodernějších léčebných postupů.
Nejdražší zdravotní problémy na světě
Pokud jde o slabiny systému, největší z nich jsou bezpochyby jeho náklady, které jsou v poměru k HDP přehnaně vysoké (17,8%, zatímco průměr OECD činí 8%). Na rozdíl od toho, co se často říká, není důvodem těchto dodatečných nákladů převaha soukromého lékařství: pokud by tomu tak bylo, byly by veřejné výdaje na zdraví na obyvatele výrazně nižší než v jiných zemích, ale důkazy nám ukazují že USA jsou stát, který nejvíce investuje do zdraví svých občanů (více než 4 000 USD na obyvatele, když průměr OECD činil méně než 2 500). Proto je nutné hledat původ problému v hlubších příčinách.
Prvním faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je cena léku. Jak vidíme v grafu, prodává se stejný produkt (OxyContin, jeden z nejoblíbenějších léků proti bolesti k léčbě případů silné bolesti) 7krát dražší ve Spojených státech než ve Španělsku. V tomto smyslu se zdá, že mezi ekonomickými analytiky existuje obecná shoda, pokud jde o vysvětlení těchto mezer (které se reprodukují v celém odvětví) kvůli nedostatečné konkurenci a fragmentaci mezinárodních trhů. Jinými slovy, státy, které mají univerzální systém zdravotnictví, mohou centralizovat nebo řídit dodávky farmaceutických výrobků ze svých zemí, což jim dává silnou pozici, pokud jde o vyjednávání cen s jejich dodavateli.
Velká část veřejného mínění ve Spojených státech potvrzuje, že kapsa severoamerických pacientů financuje pokroky v medicíně, z nichž má prospěch zbytek světa
Farmaceutický sektor by tak čelil situaci monopsony (když stát nakupuje drogy přímo) nebo organizovaného oligopsonu (kdy stát sponzoruje subjekty, které centralizují nákupy velkých soukromých pojišťoven), což výrazně snižuje zisková rozpětí v jiných zemích a nutí farmaceutické společnosti hledat jiné alternativy k financujte své obrovské investice do výzkumu a vývoje (což představuje 20% z vaší celkové fakturace). Řešení mnohokrát zahrnuje cenovou politiku, která na zahraničních trzích účtuje pouze místní náklady na logistiku, distribuci a výrobu. převod zbývajících globálních nákladů (jako všechny snahy o výzkum a vývoj) za ceny na domácím trhu, jediný, kde spotřebitelé nemají privilegované postavení. Tato situace vysvětluje nepohodlí velké části veřejného mínění ve Spojených státech tím, že potvrzuje, že kapsa severoamerických pacientů financuje lékařský pokrok, který nakonec prospívá zbytku světa.
Pokud jde o programy krytí veřejného zdraví, je třeba si uvědomit, že ani tyto programy nemohou uniknout dynamice zvyšování cen na domácím trhu, aby je snížily v zahraničí. Vzhledem k tomu, že tito pojišťovny fungují stejným způsobem jako jejich soukromí protějšky, nesou také obzvláště vysokou úroveň nákladů na dodávky farmaceutik, což nenávratně končí dopadem na konečné spotřebitelské ceny. To je důvod, proč i po průchodu Obamacare upřednostňovaly miliony Američanů udržujte své pojištění soukromé při ověřování, že možnost využívat výhod veřejné pokrytí stále byl výrazně dražší.
Na druhou stranu, pokud na straně poptávky najdeme roztříštěný a asymetrický trh, na straně nabídky je také možné najít neúčinnost. V posledních letech neexistuje několik studií (možná nejznámější je Sarpatwari, Vysoké náklady na léky na předpis ve Spojených státech, 2016), které varují před problémy patentové regulace ve Spojených státech, což umožňuje mnoha společnostem využívat prakticky monopolní postavení téměř na neurčito. Navíc i dnes přetrvávají silné překážky v prodeji zdravotního pojištění z jednoho státu do druhého Unie, což představuje významné omezení volné soutěže a přispívá k roztříštění země na malé oligopolní trhy.
A konečně existují i další faktory, které přispívají ke zvýšení nákladů na systém, jako je nadměrná administrativní správa (zvýšení běžných výdajů), geografické rozptýlení populace (což vyžaduje větší úsilí v nemocniční infrastruktuře) a málo stravovacích návyků. (snížení střední délky života a zvýšení poptávky po zdravotnických službách). To vše přispělo k tradičnímu sklonu amerických lékařů objednat si před zahájením jakékoli léčby u specialistů četné testy, s úmyslem zabránit možným stížnostem v rámci veřejnosti v tomto ohledu velmi citlivé.
Vítězství Obamacare, je to opravdu vítězství amerického zdravotnictví?
Na závěr můžeme říci, že problémy zdravotnického systému ve Spojených státech více souvisejí s existencí hluboce asymetrické trhy (na straně poptávky) a nedostatek konkurence (na straně nabídky) než s vlastnictvím společností v tomto odvětví. Možná by proto bylo nutné zapomenout na starou debatu mezi veřejným a soukromým zdravím a začít hledat řešení pro zlepšení volného fungování trhů, podporu transparentnosti cen a skutečné zmocnění spotřebitelů.
V tomto smyslu byl frustrovaný republikánský pokus zrušit Obamacare Může to být dobrá zpráva pro zastánce většího zásahu státu do zdraví, ale jen těžko vyřeší problémy, které si sám způsobil. Trumpův zdravotní program se nakonec snažil napravit výstřednosti současného modelu, ale po jeho neúspěchu může trvat několik let, než se dočkáme dalšího pokusu o reformu. Američané mezitím budou i nadále udržovat nejdražší systém zdravotní péče na světě a budou téměř sami financovat lékařský pokrok, který v posledních desetiletích umožnil prodloužení střední délky života po zbytek planety.